河南工业职业技术学院
高职扩招单独考试招生考生健康情况承诺书
考生姓名 | 性别 | 准考证号 | ||||
报考专业 | 近14天身体情况 | |||||
居住地 | 省 市（县） | |||||
疫情期间去向: | ||||||
何时出发 | 何时返回 | 途经停留地点 | 交通工具 | |||
本人是否接触新冠肺炎确诊或疑似病例 | ||||||
近期，本人是否有疫情中、高风险地区以及国外留居史 | ||||||
近期，本人是否有接触疫情中、高风险地区以及国外留居史人员 | ||||||
本人或家属是否被留观、被确诊 | ||||||
本人居住所在社区是否有确诊病例 | ||||||
本人承诺：
1.以上内容真实无误，如有不实，愿承担一切责任；
2.本人服从学校管理，认真学习掌握相关疫情防控要求，积极配合学校疫情防控工作。
学生签名： 家长签名：
2020年 月 日
注：1.请所有考生如实填写此表，严禁隐瞒病情参加考试；2.如有特殊情况请添加附页书写说明；3.此统计包含所有考生。